ВЫВИХИ


ВЫВИХИ
ВЫВИХИ. Содержание: I. Травматические вывихи. Механизм происхождения. — Диагностические признаки. — Течение. — Предсказание.—Лечение............■ . . Вывихи плеча................ Вывихи локтя................ Вывихи лучезапястья............ Вывихи пальцев............... Вывихи бедра................ Вывихи в области колена........... Вывихи стопы................ Вывихи позвонков............... Вывихи ключицы.............. Вывихи грудины и ребер.......... Вывихи нижней челюсти.......... II. Привычные вывихи . . . III.  Врожденные вывихи . . IV.  Паралитическое вывихи V. Патологические вывихи 17 22 2 5 28 28 29 33 37 38 40 41 41 43 43 46 47 Вывих (лат.—hixatio, нем.—Verren-kung, франц.—luxation, entorse, англ.-— dislocation of a joint), полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок—luxatio completa; под luxatio incom-pleta, или subluxatio, понимается частичное смещение суставных поверхностей. Если, при переходе границ нормального движения в суставе, капсула и связочный аппарат надрываются, но еще удерживают суставные поверхности в их нормальном взаимоотношении— такой неудавшийся, или незаконченный вывих называется distorsio (см.). В понятие В. можно включить и смещение мягких тканей, как, напр., В. нерва, В. сухожилия. Но обычно, говоря о В., подразумевают разъединение в костях сустава. По этиологическому происхождению В. различают: I—травматические, II—привычные, III—врожденные, IV—паралитические и V—патологические. I. Травматические В. для своего возникновения требуют условий как предрасполагающих, так и производящих. Предрасполагающими моментами служат пол и возраст. У мужчин, больше занимающихся физ. трудом, В. наблюдаются в 4—5 раз чаще, чем у женщин, за исключением В. нижней челюсти. Возраст играет значительно бблыную роль: В. принадлежат среднему возрасту— от 20 до 60 лет. Причины, которые в этом возрасте образуют вывихи, в возрасте до 20 лет дают эпифизеолизы, а у старых людей—эпифизарные переломы. Слабость некоторых мест капсулы,не подкрепленных связками и мышцами, также способствует лег- кости и частоте образования вывихов. Вывихи «круглых» суставов, допускающих большие объемы разнообразных движений,—самые частые. В общем, вывихи наблюдаются раз в 9—10 реже переломов. т, » .. по Маль-по -ЬРвиле.инУ геню (Mal- Процентное отношение В. (KrOnlein) Па голове и туловище нижн. челюсть позвоночник. 2,8" gaigne) 2% На верхней конечности На нижней конечности ключица ... 4, Stl: ::: liiM**.** ««% кисть, пальцы 8, тазобедр. су-            \ став .... 2,0] колено .... 1,0} 5,0% 12% кол. чашка ..0,71 I стопа ...... 1, 3 J Эти цифры говорят о достаточной устойчивости суставного аппарата позвоночника и нижних конечностей. Наоборот, в процессе филогенеза двуногого, после того как передняя конечность сделалась верхней и нагрузочная работа ее перешла в двигатель-ную,^обнаруживается, что вместе с приспособлением костно-суставного механизма для новых целей резко уменьшилась и крепость верхней конечности для нагрузки ее по длинной оси: большинство из 92% вывихов верхней конечности получается, главным образом, при падении на кисть. В механизме происхождения травматического В., в зависимости от анатомич. особенности сустава, играют роль три производящие В. силы, последовательно влияющие на образование В.: 1) внешнее насилие, чаще всего непрямое (как, напр., В. плеча при падении на кисть). Благодаря движению сустава, переходящему физиол. границы, получается 2) быстрое действие неравноплечного рычага с точкой опоры—hypomochlion—на костных выступах, окружающих сустав, или с punctum fixum на его мощных связках, с разрывом капсулы и выхождением периферического конца в щель разорванной капсулы. Только в челюстных суставах довольно свободная капсула сильно растягивается, и благодаря ее растяжению В. может происходить без разрыва капсулы. Прямое, или непосредственное насилие, как удар, толчок, может дать вывих лишь при действии силы в направлении, при котором периферический конец возможно выбить из сочленения. Здесь, как и при насилии, действующем вытяжением, вывих может получиться лишь благодаря разрыву связок и иногда—мышц. Вообще прямое насилие чаще дает перелом, чем В.; 3) третьей производящей В. силой, помогающей действию рычага вывести сочленовные поверхности ив их взаимного соприкосновения и зафиксировать их в новом положении, является мышечное сокращение, которое ставит конечность в характерное положение, создавая так наз. типический В. Что мышечное сокращение играет видную роль в образовании вывиха, видно из того, что при отсутствии его, напр., на трупе, не удается создать типический вывих с такой легкостью, как он происходит на живом. Напряжение строго определенных мышечных групп, следуя за разрывом того или иного слабого места сумки,—способствует образованию типического вывиха. Наоборот, обширные разрывы сумки могут освободить суставные концы для расположения их в любом отношении друг к другу и при фиксации концов тягой различных для каждого случая мышц создадут т. н. атипический вьших. Сильное мышечное сокращение может и самостоятельно создать В., как, например, при эпилептических припадках. С точки зрения значения мышечного сокращения при образовании вывихов понятными становятся и отрывы бугров. Например, отрыв большого бугорка плечевой кости задними мышцами лопатки, отмеченный Турнером, нередко сопровождает вывих плеча и является моментом, осложняющим его. Из других осложнений В. наблюдаются: ушибы, ущемление или даже разрыв проходящих по соседству с суставом мышц, сухожилий, сосудов и нервов. Все эти осложнения определяются свойственными каждому из них признаками— болями, невритами, парезом и гиперэсте-зией при сдавлении нервов; параличами и анэстезией при разрыве их; отеком и обильным кровоизлиянием при разрыве сосудов. Конец вывихнутой кости так же, как и при переломе, может нарушить целость кожи и дать открытый В. Перелом как редкое осложнение В. происходит в том случае, если внешнее насилие продолжает действовать и после В.; иногда образуется сначала перелом шейки, потом вьших головки. Диагностические признаки В. Самостоятельные боли при В. могут быть очень незначительны; боли мало увеличиваются и при пальпации и при попытках к движению, т. к. неповрежденные части сумки и связок напряжены и вывихнутый рычаг остается фиксированным и напряженным в своем новом положении. Эта фиксация с пружинным сопротивлением члена очень характерна и резко отличает вывих от перелома суставного конца, при к-ром легко получается подвижность рычага, резкая болезненность при пальпации и обильное кровоизлияние.—Незначительность кровоизлияния при чистом вывихе объясняется тем, что периферический конец ущемляется в разорванной щели капсулы и, т. о., сдавливает разорванные и кровоточащие в ней сосуды.—Вследствие смещения суставных концов изменяется форма сустава и может наблюдаться также и изменение длины и направления рычага в зависимости от положения периферического конца, смещенного кверху или книзу, кпереди или кзади, медиальнее или латеральнее от нормального его положения. Рентгенограмма вывиха подтверждает наличность его, особенно на снимках в разных плоскостях. Течение. Заживление поврежденных тканей после В., как после асептического повреждения вообще, настолько совершенно, что обычно после вправления В. кровоизлияние и легкий синовит сустава исчезают через 2—3 недели. Но если разрыв сумки был велик, а после вправления не было достаточной фиксации и заживлению капсулы препятствовали ранние движения, или если, вследствие повреждения нервных ветвей, осталось ослабление деятельности мышц и больной рано приступил к тяжелой работе, — вывих может повториться, образуя привычный В.—luxatio habitualis. Если В. был просмотрен или вправление его не удалось, образуется застарелый В.—-luxatio inveterata. В последних случаях постоянное раздражение вывихнутого конца кости на новом месте вызывает фиброз-но-костные разращения с образованием даже костной выемки и новой сумки вокруг суставного конца, в то время как старая сумка запустевает. Образование нового сустава впоследствии в значительной степени улучшает функцию конечности.—В других случаях, особенно при осложнениях В. отрывами костных бугров и большими отрывами капсулы и связок, суставные концы срастаются неподвижно, совершенно прекращая функцию. Осложненные вывихи вообще значительно чаще оставляют после себя следы в виде ограничения движений. Предсказание, вполне благоприятное при свежем чистом вывихе, ухудшается, в смысле функции, наличностью осложнений. При разрыве крупных сосудов кровоизлияние, а при ушибе нервов паретическое состояние держатся в течение нескольких недель, после чего функция может восстановиться. Отек от сдавления крупных сосудов и как показатель вазомоторного расстройства исчезает параллельно с восстановлением функции. И лишь более тяжелые осложнения, как отрывы бугров и переломы, значительно ухудшают функцию. Предсказание особенно ухудшается при наличии перерыва нерва, что может потребовать кровавого сшивания концов его; при наличии открытого В. требуется тщательное асептическое лечение. Лечение травматического В. заключается в неотложном вправлении (reductio s. repositio luxationis), удержании его иммобилизацией и в последующей механо- и физиотерапии—для возвращения суставу его нормальной подвижности. Чем раньше произведено вправление, тем оно легче. Не-вправленный В. оставляет человека в значительной мере искалеченным. Трудно ответить на вопрос, какой давности застарелый В. можно еще с успехом пытаться вправить. Встречаются В. с сильным ущемлением головки в узкой щели или с ущемлением проходящих через сустав сухожилий, которые трудно в правимы даже в первые 24 часа. вывихи Но большинство В. на верхней конечности можно пытаться вправить даже через месяц и позже, на нижней—через Р/г—2 мес. На круглых суставах в этом отношении получается лучший результат.—1. При вправлении применение грубой силы, в роде Шнейдер - Менелевского (Schneider - Menel) полиспаста для вытяжения, изгнано с появлением наркоза. Вправление исходит из анат. соображений. Поэтому необходимо признать при вправлении важность принципа следовать смещенным периферич. концом в обратном направлении по той дороге, по к-рой шло образование В. Это т. н. физиол. способ. Вообще же как принцип для успешного вправления В. необходимо расслабить мышцы, капсулу, отверстие в ней и уцелевшие мощные связки. Будучи в напряженном состоянии, все они представляют препятствие для вправления В. Расслабление мышц достигается наркозом, а капсула и связки расслабляются приданием конечности того положения, при к-ром ею можно пользоваться для вправления как рычагом, точкой опоры которого служит punctum fi-xum из сумки, связок и мышц на стороне, противоположной разрыву. Наркоз и один помощник для противовытяжения дают возможность успешного вправления вывихов нежными приемами. В частности, особенно действительными при вправлении оказываются движения, сложенные из вытяжения, отведения и ротации в ту и другую сторону.—2. После вправлени я— для предупреждения повторения вывихов и более скорого заживления разрыва сумки и связок—сустав необходимо иммобилизовать какой - либо легкой отвердевающей повязкой (вполне достаточно шин-но-крахмальной). Продолжительность иммобилизации находится в зависимости от случая и от сустава, от наличия болей: при типических В., в среднем, 10—15 дней; при нетипических В. с обширными разрывами капсулы—от трех до шести недель.— 3. Восстановление движений сустава до нормы достигается в течение нескольких последующих недель посредством массажа, ванн, пассивных движений, тепла. Встречающиеся в настоящее время случаи назначения на работу слишком рано касаются и вывихов. Вывихнутая конечность должна считаться работоспособной и без риска рецидива лишь после полного исчезновения болей при движении (во всяком случае не раньше, чем через 1—2 месяца после вправления). При застарелых вывихах— 1—2-мес. давности—необходимо под хлороформом ротационными приемами попытаться раскачать сустав во всех направлениях— энергично, но не грубо, стараясь надорвать спайки, и затем применить обычный прием вправления. Невправимый застарелый вывих, если он образовал подвижный неартроз, лучше не пытаться исправлять кроваво. Кровавое исправление анкилозированных застарелых вывихов — в большей степени для улучшения положения, чем функции—производится иногда при помощи остеотомии, иногда с прокладкой фасции для образования неартроза. Вторичного кровавого вмешательства требуют В., осложненные по- вреждением крупных нервных стволов, с целью восстановления их непрерывности, если длительное применение механо- и фи-зиотерап. приемов не дает более существенного улучшения функции. Обильное кровоизлияние при В., свидетельствующее об осложнении его разрывом крупного сосуда или отрывом бугра, не говорит против принципиальной возможности нежного вправления; ротационные приемы при этом, однако, необходимо производить с большой осторожностью, и требуется применение более длительной иммобилизации. Открытый вывих после вправления требует тщательного асептического лечения, с дренированием в случае нагноения. В. плеча по частоте занимают первое место. По Мальгеню, из 489 случаев 321, т. е. 2/з или 65% всех В. приходится на плечевой сустав, по Крёнлейну—52%, по Ти-хову—57%. Такая частота В. плеча объясняется, во 1-х, большой работой его и обширным объемом самых разнообразных движений и, во 2-х, сравнительно плоским суставным блюдечком и слабостью капсулы, в особенности в передне-нижнем ее отделе. Как раз в этом-то месте и происходит разрыв ее, когда при падении на вытянутую вперед и отведенную руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задне-верх-ний край cavitatis glenoidalis и на асго-mion. При этих условиях чрезмерное отведение длинного конца рычага от туловища, продолжаясь за горизонтальную плоскость, с огромной силой давит коротким концом— головкой—на малоукрепленную передне-нижнюю часть капсулы. Разорвав ее, головка продолжает в этом направлении итти дальше вперед и медиально. Напряжение lig. coraco-humeralis и судорожное сокращение мышц иногда фиксируют головку в подкрыльцовой ямке в положении сильно отведенной приподнятой руки, и такой нижний В., lux. infraglenoidalis s. axilla-ris, называется lux. erecta. Однако, тяжесть руки обычно преодолевает это резко отведенное положение, рука падает вниз, головка, подтягиваемая лопаточно-грудными мышцами, скользит кверху по грудной клетке и передней поверхности m. subscapula-ris и устанавливается чаще всего под клювовидным отростком—тотчас возле сосудисто-нервного пучка, давая т.н. передний В. В зависимости от того, стоит ли головка вблизи ямки, или она продвинулась под клювовидный отросток, или же ушла дальше под ключицу,—различают: lux. humeri anterior—praeglenoidalis, subcoracoidea или subclavicularis. Реже, чем при падении на вытянутую руку и локоть, В. плеча получаются при резком активном движении всей верхней конечности в направлении вверх и кзади (напр., при бросании камня, диска), а также при прямом насилии на плечо сзади наперед или, при отведенном плече, сверху вниз. Lux. humeri posterior— retroglenoidalis, subacromialis, inf raspinata— чрезвычайно редкое явление и получается б. ч. при прямом насилии. Головка, смещенная в fossa infraspinata, видна глазом; клювовидный отросток резко выстоит спереди. В виду того, что практическое значение

имеют лишь передние вывихи плеча, дальнейшее описание относится только к ним.— Диагностические симптомы. Плечо отведено, напряжено и может оставаться без поддержки. Область плечевого сустава потеряла округлость; под верхушкой выступающего снаружи и у худощавых даже резко обрисовывающегося acromion, лежащего кнаружи от оси плеча, ясно ощутимая выемка. Ось плеча проецируется на клювовидный отросток или даже на середину ключицы. При попытках к движению плечо оказывает пружинное сопротивление, и при ротационных движениях головка прощупывается кнутри от клювовидного отростка (см. рисунок 1). Из осложнений В. плеча встречаются повреждения сосудов и нервов подкрыль-цовой впадины, чаще в виде сдавления их—с расстройствами чувствительными и двигательными, особенно со стороны подкрыльцов. нерва, который окружает головку плеча сзади и иннервирует дельтовидную мышцу. Частичные параличи i этой мышцы, ослабляющие функцию плеча, нередки и могут способствовать образованию ц р и-в ы ч но г о В. Нередки также отломы кости у нижне-пе-реднего края суставной впадины, а также и отрывы бугров, особенно часто большого бугорка (см. рисунок 32). Отрыв последнего диагносцируется клинически болезненностью на соответств. месте головки и наличием обильного кровоизлияния, спускающегося полосой от головки по передней повер' хности плеча до локтя, заходя иногда на предплечье, даже на туловище. Эти осложнения, дающие обширные разрывы сумки, также могут способствовать образованию привычного В., если б-ной слишком рано начинает тяжелую работу. Привычные В. плеча наблюдаются вЗ—4% всех вывихов плеча. Предсказание, в общем благоприятное, ухудшается отрывами бугров и разрывами крупных сосудов или нервов с образованием или тугоподвижности, или паралича, или привычного вывиха.—Л е ч е-и и е. Свежие неосложненные В. должны быть вправлены в течение первых же суток. По прошествии месяца вправление удается редко. Из многочисленных способов применяются: 1. Более грубый метод, практиковавшийся со времен Гиппократа и именуемый способом Купера, сводится к тому, что врач усаживается против пациента, лежащего на кровати или на полу, и, упершись разутой пяткой в подмышку, с силой производит вытяжение за руку или по длине тела или за отведенную руку. 2. Ротационный способ Шинцингера (Schinzinger). 3. Родственный последнему, особенно излюбленный в настоящее время, способ Ко-

Рисунок 1. Передний вывих правого плеча. хера (Kocher; см. рисунок 2). Он состоит из 4 моментов: уложенную по длине туловища руку сгибают в локте и сильно ротируют кнаружи, освобождая, таким обр., головку от спаек и приближая ее к ямке; затем, занося локоть вперед, отведением плеча

Рисунок 2. Вправление вывиха плеча по Кохеру;

цифры указывают последовательность четырех моментов вправления. расслабляют lig. coraco-humerale; последующим вращением плеча внутрь с приведением его до грудной стенки головка вкатывается на место. 4. К самым нежным и из анат. соображений нормальным приемам должен быть отнесен способ Моте (Мо-the), состоящий в сильном отведении, вытяжении и прямом давлении пальцами на головку. Этот способ годен и для вывихов с отрывами бугров, где ротационные способы могут увеличить отрывы. 5. Способ Джанелидзе—вправление вывихнутого плеча, висящего со стола, при положении б-ного на боку; за согнутое в локте предплечье производится давление вниз с ротационными движениями- (см. рисунок 3). Каким бы,

Рисунок 3. Вправление вывиха плеча по способу Дшанелидзе.

однако, способом ни пользоваться,—вправление делается легким, если производится под наркозом. При застарелых невправлен-ных вывихах (до трех месяцев) и вывихах с переломом шейки плеча Гофмейстер (Hof-meister) предлагает делать попытку вправления после продолжительного вертикального подвешивания верхней конечности с вывихи вытяжением через блок (на здоровом боку). При невправимых В. на передней поверхности шейки лопатки образуется подобие ямки с фиброзными разращениями вокруг головки. В тех случаях, где такой неартроз позднее приобретает движение, оперативное вмешательство не нужно. Необходимо лишь попытаться механотерапией его увеличить. При отсутствии неартроза, при костном анкилозе движение плеча с успехом берет на себя лопатка. Т. о., в кровавом вмешательстве при застарелых В. плеча нет особой необходимости. При попытках же кровавого вмешательства с целью ли вправления, резекции головки, остеотомии шейки, освобождения нерва или его сшивания—следует остерегаться повреждения сосудисто-нервного пучка, с к-рым смещенная головка тесно спаивается. Привычные В. плеча вправляются очень легко— часто даже самим б-ным. При слишком частом повторении от незначительных причин они изводят больного и заставляют его искать операции. При этом пользуются главным образом, методами: 1) простым ушиванием капсулы —■ к апсулор рафией; 2) пересадкой мышц для укрепления и поддержки сустава снизу: образцом этого метода служит способ Клермон - Эрлиха (Clairmont-Ehrlich) —пересадка задней трети дельтовидной мышцы, с проведением ее в подмышке через foramen qua-drilaterum и подшиванием к надкостнице передней окружности хирур-гич. шейки плеча; 3)фасциопластика— по Киршнеру (Kirsclmer) и 4) fasciosuspen-sio—с целью укрепления капсулы и подвешивания головки к acromion (см. рисунок 41. В. локтя (luxationes antebrachii s. cubiti) стоят по частоте на втором месте после В. плеча. Особенность локтевого сустава состоит в том, что блок плечевой кости (tro-chlea) сочленяется с локтевой костью, а кнаружи от блока шаровидное возвышение (eminentia capitata) служит для сочленения с лучом. Т. о., в локтевом суставе имеется, во-первых, одновременное движение обеих костей предплечья в виде сгибания и разгибания вокруг trochlea и, во-вторых, отдельные ротаторные движения головки луча, дающие пронацию и супинацию. Связанные крепкой кольцевидной и межкостной связками кости предплечья обычно вывихиваются вместе и чаще всего дают задние В., несколько реже-^боковые и самые редкие—передние и изолированные В. локтевой или лучевой кости. В механизме происхождения заднего В.—lux. cubiti posterior {см. рисунок 5)—в большинстве случаев видно влияние чрезмерного разгибания в локте при

Рисунок 4. Fasciosuspensio привычного вывиха плеча за большой бугорок к acromion.

действии одноплечего рычага. Olecranon при этом делается точкой опоры для обеих костей на задней ямке плеча. При гиперэкстенсии конечности кзади под углом trochlea сильно напрягает переднюю стенку сумки, разрывает ее, эпифиз плеча выступает через разрыв капсулы вперед, а связанные между собой кольцевидной связкой

Рисунок 5. Механизм происхождения заднего вывиха локтя: гиперэкстенсия с последующим сгибанием.

кости предплечья скользят кзади и кверху. При этом разъединении суставных концов локтя отрываются и боковые связки, идущие к обеим сторонам локтевой кости от мыщелков плеча. Последние, особенно часто внутренний, — нередко отрываются и при этом дают обильное кровоизлияние. В юном возрасте эпифизеолизы нижнего конца плеча могут часто симулировать В. локтя. Если при заднем В. конец венечного отростка остается еще на блоке, говорят о неполном В. При полном заднем В. венечный отросток смещается в заднюю ямку. Иногда он, впрочем, отрывается мышцей brachialis internus. — С им п т о м ы заднего В. Локоть разогнут под углом около 140°, и область сустава расширена спереди назад. Olecranon резко выстоит кзади; над ним борозда с напряжением triceps 'а; при давлении пальцем на борозду палец глубоко уходит, но не прощупывает кости плеча. Головка луча часто даже видна глазом и легко прощупывается под кожей при ротационных движениях предплечья, кзади от проекции плечевой кости (см. рисунок 6). Гладкая суставная поверхность блока нередко хорошо прощупывается спереди. Взаимоотношение классических точек на локте — верхушки olecra-iii и двух epicon-dyli—по сравнению со здоровой стороной нарушено: вместо равнобедренного треугольника (при угле в 140°), 3 точки лежат почти по одной прямой линии, и, смотря по высоте стояния olecrani, верхушка его может стоять даже выше линии, соединяющей мыщелки. При этом расстояние последних до верхушки увеличено. Пружинное сопротивление остается даже и в наркозе, т. к. препятствием к сгибанию служит венечный отросток > упирающийся

Рисунок 6. Задний вывих локтя тыльной и ладонной стороны (Anger).

в заднюю ямку над блоком и образующий точку опоры для двуплечего рычага, верхний конец которого натягивает трехглавую мышцу (см. рисунок 33). Вправление вывиха локтя исходит из принципа переразгибания в видах высвобождения венечного отростка. Упирая локоть себе на колено, хирург разгибает поврежденную конечность, растягивает ее по длине и затем делает сгибание в локте. Задние В. локтя допускают иногда успешное вправление даже через довольно большие сроки (несколько месяцев). Боковые В. обычно представляют вариацию заднего в смысле основного механизма. Если, напр., при падении на вытянутую руку происходит отклонение концевой части предплечья в латеральную или медиальную сторону, то верхний конец его вывихивается кзади и кнутри или кзади и кнаружи; первое случается чаще в виду нормальной вальгусности локтевого сустава (см. рисунок34). Эти В., более сложные по клин. проявлениям, дают смещение и неправильное взаимоотношение распознавательных точек, сопровождаются разрывом связок и отрывом костных выступов. Точное распознавание их в первое время затрудняется обширным кровоизлиянием, окутывающим место повреждения. Рентген здесь особенно полезен. Вправление исходит из основного переразгибания и бокового надавливания на смещенные выступы с той или другой стороны. Редкий передний В. локтя (lux. cubiti ant.) происходит обычно при падении на локоть при чрезмерном его сгибании. Различают неполный В., когда olecranon стоит, упершись в блок, и полный, когда он стоит впереди блока. Нередко при этом происходит и перелом локтевого отростка. Вправление их при наличии большого разрыва капсулы не представляет особых затруднений при вытяжении с давлением спереди назад на согнутое предплечье. Дивер-гирующий В. (lux. cubiti divergens), получающийся в локте при тяжелых насилиях вследствие клиновидного внедрения плечевой кости между костями предплечья после разрыва межкостной и кольцевидной связок, встречается очень редко. Вправление вследствие больших разрывов сумки легко. В затруднительных случаях каждая кость требует отдельного вправления: разгибанием и вытяжением—локтевая; прямым давлением с ротацией—лучевая. Изолированный или отдельный В. локтевой кости кзади возникает от падения на чрезмерно разогнутое и абдуцированное предплечье. Определяется почти теми же клин, признаками, что В. обеих костей кзади. Но, благодаря смещению вверх медиальной кости при остающейся на месте латеральной, рука образует медиальное укорочение и угол, открытый кнутри (cubitus varus). Пронация и супинация—возможны. Вправляется вытяжением супинированного предплечья с одновременным выпрямлением бокового угла и разгибанием локтя. Все три последние В. локтя очень редки. Точное определение их облегчается рентгеноскопией. Из изолированных В. гораздо большее значение имеет отдельный вывих головки луча, который возникает б. ч. от прямого удара сзади наперед или снаружи. Но он может возникать и при непрямом насилии—вследствие сильного пронирования предплечья(вы-кручивание руки), при чем кольцеобразная связка разрывается. Чаще всего получается вывих луча вперед и кнаружи, когда головка его лежит поверх наружного мыщелка плеча. Клинически — предплечье стоит в положении флексии и пронации и образует с плечом угол, открытый кнаружи—cubitus valgus. Головка прощупывается в локтевом сгибе—впереди или над наружным мыщелком плеча—и узнается по форме и по ротации при пронации и супинации. Задние распознавательные точки локтя не смещены (см. рисунок 35). Этому вывиху нередко предшествует перелом верхней трети локтевой кости. Вправление обычно легко удается при разгибании, супинации и вытягивании за предплечье и при прямом давлении на головку. Но с такой же легкостью головка снова выскакивает при движениях. Прочному удержанию ее на месте препятствуют разорванные части сумки и кольцеобразной связки. Удержанию головки на месте лучше всего способствует фиксирующая повязка при пронировании и сгибании предплечья под очень острым углом в локте. При невправимом вывихе препятствие приходится устранять оперативно— иногда даже резекцией головки. В. лучсзапястья. В. в области лучезапяст-ного сустава очень редкое явление. Повреждения, которые здесь принимались в до-рентгеновское время за вывихи, были классическими переломами лучевой кости. Так же редки и отдельные вывихи локтевой кости в тыльную или ладонную сторону запястья. Из В. костей запястья чаще других наблюдается В. полулушюй кости на ладонную сторону. Поставить на место мелкие кости запястья почти никогда не удается. Поэтому приходится прибегать к кровавой энуклеации, что мало отражается на хорошей работе запястья. Вывихи пальцев. Из вывихов пальцев чаще всего наблюдается вывих основной фаланги большого пальца на тыльную сторону головки пястной кости и происходит от насильственного разгибания пальца. При этом пястн. головка прорывает капсулу на ладонной стороне.—С и м п т о м ы. Большой палец, чрезмерно разогнутый у основания, согнут в межфа-л анговом суставе, благодаря чему имеет штыкообраз-ную форму. На тыле пястной кости прощупывается выступ основания фаланги, а на ладонной поверхности—головка пястной

Рисунок 7. Вывих большого пальца на тыл с ущемлением сесамовпдной косточки и длинного сгибателя большого пальца.

кости (см. рисунок 7). В случаях, трудных для вправления, между суставн. концами ущемляется сухожилие m. flexoris pollicis longi или оторванная часть сумки вместе с ossa se-samoidea, к которым прикрепляются две головки fl. pollicis brevis. Некоторые субъекты могут произвольно создавать подвывих большого пальца, сильно напрягая экстенсор и производя тыльное сгибание пальца под прямым уг-Рисунок 8. вправление вывиха лом. Вправление

большого пальца — момент _,._, „„_,. тэ «„„, переразгибания.          ТЫЛЬНОГО Б. боль- шого пальца производится путем сильного переразгибания его (см. рисунок 8). Это способствует высвобождению ущемленных сесамовидных косточек и сухожилия, которые устанавливаются на место вытяжением с последующим сгибанием основной фаланги. Необходим наркоз. При встречающихся трудностях часто нужно кровавое вправление. Вывихи большого пальца в ладонную сторону встречаются редко и происходят от чрезмерного сгибания. Вправление их достигается при помощи вытяжения, тыльного сгибания и прямого давления на выступающее в ладонную сторону основание фаланги. В. фаланг остальных пальцев также происходят чаще всего от чрезмерного разгибания и сгибания и делятся на тыльные, ладонные и (редко) боковые и узнаются по направлению перегиба оси пальца и прощупыванием головки центральной и основания вывихнутой кости. Вправление их

Рисунок 9. Задний верхний вывих бедра— luxatio iliaea (no Helferich'y).

обычно легко—при помощи потягивания за конец пальца с давлением на основание вывихнутой фаланги, с последующим ее сгибанием—при тыльном вывихе или разгибанием—при ладонном. В. бедра (luxatio femoris) встречаются, по Крёнлейну, в 2%, по русским статистикам— несколько чаще: по 'Горопову и Киселю—в 7%, по Тихову—в 9% всех В. Смотря по положению головки, стоящей спереди или сзади acetabulum, В. бедра делят на передние и задние. В зависимости от высокого или низкого стояния головки,оба эти рода вывихов делят еще наверхние— lux. iliaea (см.рис. 9) и pubica(CM. рис. 10) и нижние—ischiadica (см. рисунок 11) и obtu-ratoria (см. рисунок 12). В механизме происхождения этих вывихов Бигелоу (Bige-low) преимущественное значение при- '■ дает очень крепкой связке — lig. ilio-fe-morale Bertini. Начинаясь от spina iliaea ant. inf. и веерообразно расходясь, она прикрепляется к linea intertrochanterica ant. femoris, делясь здесь на две ножки—медиальную и латеральную. По Бигелоу, она редко рвется, и целость ее помогает образованию того или иного типичного положения В., разрыв же ее уничтожает типичность В. Круглая связка—lig.teres, наоборот, почти всегда разрывается при В.—Гютер (Hueter) делит В. по происхождению: 1) вывихи от сгибания

Рисунок 10. Передний верхний вывих бедра—luxatio pubica (no Helferich'y).

Рисунок 1 i. Задний нижний вывих бедра—luxatio ischiadica (no Helferich'y).

и приведения (lux. iliaea и ischiadica) и от сгибания и отведения (lux. obturatoria) и 2) вывихи от разгибания и отведения (lux. ilio-pectinea и suprapubica). — 3 а д н и е В.—самые частые (до 80% всех В. бедра). При переходящем физиологические границы резком сгибании, приведении и ротации ноги внутрь шейка бедра упирается в передне-верхний край ямки. Образованием здесь точки опоры создается двуплечий рычаг, короткий конец к-рого—головка—сильно напрягает и разрывает заднюю, плохо укрепленную вывихи

Рисунок 12. Передний нижний вывих бедра—luxatio obturatoria (no Helfericti'y).

часть сумки. Если конечность при усиленном приведении и ротации внутрь согнута меньше прямого угла, получается lux. ilia-са с разрывом сумки над сухожилием га. obturator, int. При сгибании же бедра больше прямого угла происходит lux. ischiadi-са, с разрывом сумки и выходом головки под сухожилием т. obturator, int. Это положение головки может изменяться в iliaca—при наличии продолжающегося насилия—в виде ротации бедра внутрь. Вообще 5ке головка стоит тем ниже, чем сильней было первоначальное сгибание и чем ниже сзади разорвана капсула.— Симптомы заднего вывиха. При lux. iliaca нога приведена, слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, резко ротирована внутрь и представляет пружинное сопротивление при попытках разогнуть в бедре или колене (см. рисунок 13). Trochanter стоит выше Розер - Нелатоновской (Roser-Nelaton) линии и кпереди от середины ее (измерение показано на рис. 14). Luxatio ischiadica мало чем отличается по клин. картине от lux. iliaca. Также имеется напряженное, приведенное и ротированное внутрь положение конечности, но она значительно сильнее согнута в тазобедренном и коленном суставах и почти не укорочена по сравнению с тем же положением другой ноги. Головка у худощавых может быть легко прощупана в ягодичной области. Иногда наблюдаются расстройства со стороны п. ischiadici (см. рисунок11).—В. кпереди удается получить на трупе при форсированном отведении с ротацией кнаружи и разгибанием. В жизни эти В. получаются, например, при падении с высоты на расставленные ноги с откидыванием туловища назад. Задпе - нижний край ямки служит при этом точкой опоры для шейки бедра, и головка легко прорывает слабую передне-верхнюю часть сумки и дает luxatio suprapubica. Головка может потом продвигаться далее вверх, под m. ilio-psoas, и дать luxatio ilio-pubica. Идя же внутрь до pecten ossis pubis, она дает luxatio ilio-pectinea. При lux. pubica сосуды и нервы проходят кнутри от головки, при luxatio pectinea — под ней и могут сдавливаться головкой.—Симптомы переднего В. При lux. pubica нога разогнута или очень

Рисунок 13. Клиническая картина lux. iliacae sin.

незначительно согнута, отведена, повернута кнаружи, обыкновенно не укорочена и, благодаря отведению, кажется даже длиннее. Напряженное состояние ноги не допускает активных движений; пассивные слегка возможны в дальнейшем направлении измененных положений. Под Пупартовой связкой головка бедра или видна или легко прощупывается. Снутри от нее должна

Рисунок 14. Проекция Roser-Nelaton'oBCKOil линии—от spinae ilii ant. sup. до tuber Ischii.

пульсировать бедренная артерия, которая может быть сдавлена. Nn. cruralis и saphe-nus также могут подвергаться сдавлению и давать изменения чувствительности на бедре и голени (см. рисунок 10). Если же туловище при падении на вытянутые расставленные ноги не откидывается назад, а наоборот, отведенная и ротированная кнаружи нога сохраняет сгиб'ательное в тазу положение, то при насилии головка упирается в передне-нижнюю часть сумки: Вследствие фиксирования области вертелов сильно натянутой связкой (lig. Bertini) получается двуплечий рычаг, короткое плечо к-рого—шейка с головкой—разрывает передне-нижнюю часть сумки, становится у овального отверстия и дает нижний передний В.—lux. infrapubica s. obturatoria (см. рисунок 12 и 15). Симптомы его схожи с симптомами верхнего переднего В., но здесь еще более характерно выражено положение ноги—резко согнутой в тазобедренном и коленном суставах, отведенной и ротированной кнаружи. В этом положении головка оказывается прочно фиксированной (см. рисунок *г^" 15). — Lux. supra- / и subglenoidalis — '< очень редкие формы В. бедра. Первый является более родственным™ lux. iliaca,то lux. ilio-pectinea;второй—lux. obturatoria и ischiadica, из к-рых и могут образовываться вторично. Большее значение имеет тоже довольно редкое смещение головки бедра—сквозь сломанное дно acetabuli, через которое и происходит прободение головки внутрь таза—luxatio centralis. Этот вывих-перелом происходит или при прямом насилии со стороны trochanter'a или при падении на бок. Движения бедра, особенно отведение, резко затруднены. Боковой раз-

Рие. 15. Клиническая картина lux. obturatoriae.

вывихи мер от trochanter'a до средней линии тела уменьшен по сравнению со здоровой стороной. Вдвинутое в таз дно acetabuli с головкой бедра хорошо прощупывается через прямую кишку. На рентгене виден резкий выступ дна acetabuli в таз, поперечный размер которого здесь уменьшен. Вправление вывиха бедра— довольно благодарная задача. Даже застарелые 1-—2-месячной давности вывихи бедра удается вправить. Приведены случаи, когда вправление удавалось спустя даже год. Вправление лучше всего всегда производить под общим наркозом или спинномозговой анэстезией. Из старых методов— вытяжение по продольной оси оставлено как нерациональное, вследствие резкого при этом напряжения Бертиниевой связки, мешающей вправлению. При вправлении задних вывихов из новых методов очень популярен рычаговый способ Путо-Депре (Рои-teau Despres), разработанный Бигелоу и основанный на сгибании бедра с поворотом его кнаружи. Б-ной укладывается на полу. Помощник двумя руками хорошо фиксирует таз, а хирург берется обеими руками за голень. Поднимая ногу кверху, он сгибает коленный и тазобедренный суставы под прямым углом и тянет бедро кверху. Берти-ниева связка при этом расслабляется, и головка устанавливается у заднего края ямки. При последующей ротации кнаружи вновь напрягающаяся Бертиниева связка будет служить punctum fixum рычага, направляющего головку в ямку. Если вправление этим путем не удается, то при непрерывном вытяжении кверху согнутого бедра, прежде чем начать отведение, необходимо произвести еще приведение и ротацию бедра внутрь, чтобы таким маневром еще более расслабить Бертиниеву связку и приблизить головку как можно ближе к ямке и затем уже быстрой ротацией наружу и отведением толкать ее в ямку (см. рисунок 16). Если и этим приемом вывих не вправляется, то Бигелоу советует предварительно нижним концом бедра производить circum-ductio, чтобы увеличить разрыв сумки. В 1921 г. Джанелидзе указал способ, описанный у Мальгеня (Malgaigne) и применявшийся еще Колленом (Collin) и Коломбо (Colombot),—вправления вывиха бедра в положении на животе. Бедро при этом висит вниз сбоку стола. Согнув колено до прямого угла и держа рукой за голенностопный сустав, хирург давит своим коленом на подколенную ямку больного, производя, таким образом, вытяжение по длине оси согнутого бедра, ротирует внутрь и отводит его. Передние В. вправляются также по рычагово-му способу, при расслаблении Бертиниевой связки сгибанием бедра до прямого угла; чтобы увеличить щель сумки, делается отведение; последующей ротацией бедра внутрь с приведением головка становится на место. После вправления вывиха бедра—фиксирующая повязка на 2—3 недели, с последующим массажем и механотерапией. В. в области колена. Здесь встречаются троякого рода В. или подвывихи: голени, менисков и коленной чашки. В. голени полные (вперед, назад и боковые)—чрез- вычайно редкое явление. Сгибаясь лишь в сагитальном направлении, колено удерживается от передне-заднего смещения мощными внутрисуставными крестовидными связками; lig. cruciatum anterius, которая идет от наружного мыщелка к fossa intercondylo-idea anterior tibiae и напрягается при сильном сгибании, и lig. cruc. posterius, которая идет от внутреннего мыщелка к задне-верх-нему краю tibiae и препятствует переразгибанию колена. Насилие, действующее на голень сзади или в смысле усиленного сгибания, разрывает лишь переднюю крестовидную связку; задняя при этом расслабляется; вместе с длинными боковыми связками она удерживает суставные концы от полного В., давая лишь подвывих вперед. Если, при продолжающемся насилии, вслед за передней разрывается и задняя крестовидная связка, то получается полный В. вперед. При действии насилия на голень спереди или в смысле переразгибания напрягается и разрывается задняя крестовидная связка. При этом смещении голени кзади передняя крестовидная связка расслабляется и, оставаясь

Рисунок 16. Вправление задних вывихов бедра. Цифры указывают последовательность четырех моментов вправления.

целой, вместе с длинными боковыми связками удерживает голень от полного В., образуя лишь подвывих кзади. Разрыв же продолжающимся насилием передней связки дает полный В. кзади. Т. о., полный В. голени вперед или назад требует очень большого, продолжительного насилия, которое должно разорвать обе крестовидные связки. Боковой В. голени требует не только разрыва обеих крестовидных связок, но также и обеих длинных боковых связок, и наблюдается еще реже. Клин, картина В. колена настолько типична, что не представляет диагностических затруднений. Впрочем, гемартроз при разрыве внутренних связок может в значительной степени затруднять правильный диагноз вывиха. Обильное кровоизлияние выше и ниже колена может служить доказательством разрыва крупных сосудов, чем нередко осложняется полный В. Вправление В. колена производится довольно легко—путем вытяжения голени по длине с противодавлением на выступающие концы. Фиксация неподвижной повязкой в положении экстенсии на 4—6 недель и затем массаж с осторожными пассивными и активными движениями.—Значительно чаще б. ы. э. 1. VI. вывиха колена наблюдаются передний и задний подвывихи (см. рисунок 17). Они имеют в основе разрыв только одной крестовидной связки, передней или задней, и узнаются по анамнезу и гемартрозу, при чем отрыв передней крестовидной связки дает резкую пальпаторную болезненность под lig. patellae—на месте ее прикрепления к верхнему эпифизу tibiae, а разрыв задней связки—в подколенной ямке, на месте прикрепления к задней поверхности tibiae. Есть еще симптом подвывиха голени вперед и назад, к-рый французы называют tiroir du commode («ящик комода»): это—легкое смещение голени по концам бедра. При разрыве передней крестовидной связки, при фиксированных бедре и стопе, слегка согнутая голень двумя руками несколько выдвигается с мыщелков бедра вперед, а при разрыве задней крестовидной связки голень задвигается с мыщелков бедра кзади. Больные сами научаются проделывать это выдвигание или задвигание «ящика» голени: фиксируя стопу на конце кровати или другой стопой, напрягая при слегка согнутом колене мышцы, они производят движение голени с мыщелков вперед или назад.

Рисунок 17. Подвывих голени кзади после разрыва ligamenti cruciati posterioris.

Свежие подвывихи лечатся так же, как и В.—нормальной установкой концов колена с повязкой, фиксирующей конечность в положении экстенсии на три—четыре недели, с последующим массажем и пассивными и активными упражнениями. В связи с развитием физ. культуры подвывихи колена стали встречаться чаще. Застарелые подвывихи, часто повторяющиеся и мешающие ходьбе, иногда приходится оперировать. Для реставрации разорванных крестовидных связок предложен ряд пластических операций, в том числе пересадка fasciae latae или сухожилия m. semitendinosi. Трансплантат проводится сбоку, через просверленный мыщелок бедра, по ходу крестовидных связок, и прикрепляется через просверленный эпифиз tibiae или в области tuberositas tibiae или сзади—пройдя через канал в наружном мыщелке болыпеберцовой кости.— В. менисков, преимущественно медиального, считались прежде очень частым явлением. В наст, время выяснено, что чаще, чем вывих, происходит разрыв (перелом) менисков. Серпообразные мениски, связанные широкой наружной стороной с капсулой, а закругленными концами—с крестовидными связками, предупреждают боковое шатание колена. В. их, как и разрывы, происходят чаще всего во время ротации туловища при фиксированной стопе. Чистый В. мениска трудно диференцируется от его разрыва или перелома и обычно идет под диа- Ф,\„ } гнозом менисцита. — В. коленной чашки преимущественно происходят в наружную сторону (см. рисунок 18). В механизме латерального В. коленной чашки основных факторов много: gemi valgum и как следствие — lateropositio m. quadricipitis, уменьшение fossae intercondy-loideae, уменьшение наружного мыщелка бедра и уплощение коленной чашки, измене-/ ние эластичности капсулы и| расхлябанность капсулы после истощающих острых инфекций. Наличность этих факторов создает очень часто после перво-1 го вывиха чашки привычный | вывих. Доступность коленной чашки непосредственному ощупыванию делает возможным легкое распознавание ее смещения. Даже первичный вывих коленной чашки слишком редко приходится видеть и вправлять, т. к. зачастую сам б-ной, стоя на ногах и нагнувшись к колену, расслабляет quadriceps и, потирая при этом колено, вправляет чашку. Тем более не приходится хирургу видеть вторичных В., т.к. б-ные_сами научаются их легко вправлять указанным способом — естественной флексией бедра в тазу при разогнутом колене, с бо- р 18 в ковым давлением на чашку. вих' коленной Часто повторяющийся привыч- чашки кнару- ный вывих коленной чашки ши (р° НеИе- тт           псд у). приходится оперировать. На- считывается до 55 различных модификаций фиксации чашки при привычном вывихе: при помощи — вылущения ее, углубления fossae intercondylo-ideae, костной кон-дилопластики, иссечения кусков капсулы или ее ушивания, пересадок мышцы бедра с наружной стороны на внутреннюю и т. п. Большинство этих операций оставляет уродующие длинные рубцы и недостаток функции колена; наблюдались даже трофич. изменения со стороны поврежден, чувствительных веток п. cruralis и sapheni. Поэтому лучше всего производить след. простую операцию. По мысли Г. И. Тур-нера, Тексторовским разрезом делают пересадку отсепаро-ванной от капсулы латеральной половины ligamenti patellae вместе с соответствующей частью tuberositatis tibiae. Последняя переносится на медиальную поверхность tibiae и при сильном натяжении прикрепляется

Рисунок 19. Пересадка латеральной половины ligamenti patellae на медиальную сторону tibiae при привычном вывихе коленной чашки.

здесь под отслоенными мышцами иадкост-нично, в зарубке кости (см. рисунок 19). В. стопы (luxationes pedis). Среди В. стопы различают: В. голенно-таранного сустава, изолированный В. таранной кости и В. под-таранный. — В. голенно-таранного сустава (lux. pedis) делятся на передние, задние (самые частые) и боковые. В чистом виде все они довольно редки. Гораздо чаще они являются в результате перелома лодыжек и особенно часто осложняют Дюшоит-реновский перелом голени. Передний В. голенно-таранного сустава, образующийся насильственным тыльным сгибанием стопы, дает заметное удлинение тыла стопы и уменьшение пяточного выступа кзади. При чистом В. назад, происходящем, гл. обр., при резком подошвенном сгибании, имеются, наоборот, удлинение пятки и укорочение тыла стопы. Боковые В. без перелома лодыжек немыслимы. Особенно часто их дает Дюпюитреновский перелом. При этом стопа становится в положение pes varus или val-gus. Вправление чистых В. голени удается очень легко, особенно под наркозом.—Изолированный В. таранной кости (lux. tali) в чистом виде встречается редко. Таранная кость может смещаться во все стороны (но б. ч. кнаружи) и даже поворачиваться вокруг оси. Чтобы получить этот вывих, необходимо разорвать связки, фиксирующие ее к голени, к пяточной и ладьевидной костям. Эти разрывы происходят или при форсированной пронации или супинации, или же при сопутствующем тыльном или подошвенном сгибании стопы. Преобладающее направление силы определяет и смещение tali в ту или другую сторону. Часто шейка tali при этом ломается. Вправление чистых вывихов tali возможно при вытяжении стопы при согнутом колене и при непосредственном давлении на выступающую кость. В затруднительных случаях прибегают к кровавой установке вывихнутой таранной кости на место или даже к удалению ее.—Подтаранный В. (lux. sub talo)получается кнутри или кнаружи при сильной супинации или пронации фиксированной на земле передней части стопы. При этом рвутся связи суставов talo-calcanei и talo-navicularis; более резкое разъединение происходит в последнем суставе (см. рисунки 20 и 36). При резкой пронации фиксированной передней части стопы вращательным движением голени внутрь получается смещение navicu-laris с передней частью стопы кнаружи. При тех же условиях резкая супинация стопы с ротацией голени кнаружи дает смещение navicularis и стопы внутрь. Распознать lux. sub talo легко по этому характерному положению стопы. В голенно-етопном суставе при этом возможно про-

Рисунок 20. Подтаранный вывих стопы—клиническая картина.

изводить сгибание и разгибание. Чрезвычайно редкие формы lux. sub talo назад или вперед для своего происхождения требуют переломов. Вправление чистых подтаранных вывихов под наркозом удается легко в ви-ду обширности разрывов суставных соединений. Фиксация иммобилизирующей повязкой на 4—5 недель и, примерно, столько же времени, механо- и физиотерапия—дают почти нормальную функцию стопы через 2— 3 месяца.—Из редких вывихов стопы необходимо отметить: В. на тыл одной ладьевидной, одной кубовидной, одной, двух или трех клиновидных костей, очень редкие вывихи в Шопартовском сочленении и, наконец, несколько более частые вывихи metatarsi в Лисфранковском сочленении: чаще всего всех костей на тыл и наружу (общий В.), реже—одной или нескольких костей (частичный). Происходят эти В. от действия больших сил, например, при падении на носок с высоты при наличии резкого подошвенного сгибания или непосредственного давления на переднюю часть стопы вместе с подошвенным сгибанием. Чаще,чем В., в Лисфранковском сочленении получаются переломы и дисторсии. Без рентгеновского снимка установить точный диагноз этих повреждений затруднительно. Вправление их удается вытяжением за конец стопы с противодавлением выступающих костей; гипсовая повязка фиксирует стопу на 4—5 недель; в ней через неделю б-ной может ходить. Весьма часто эти В. сочетаются с переломами и отрывами костей на местах прикрепления мощных связок и сухожилий, повреждениями нервов и мягких тканей. В таких случаях восстановление функции происходит очень медленно, иногда годами держатся боли, заставляющие. прибегать к операции: иссечению мелких костных отрывков, резекции невром или к невротомии. Но прежде чем оперировать, необходимо испытать влияние стельки, сделанной точно по гипсовому слепку с больной стопы. —■ Вывихи м е т атарсо-фаланго-вых и межфаланговых суставов стопы происходят по типу ручных. В. позвонков—редкое явление; здесь значительно чаще наблюдаются переломы, а В. как следствие их. В чистом виде эти вывихи встречаются почти исключительно в области шейных позвонков. Вывихнутой частью считается верхняя. Различают сги-бательные и ротационные В. Чрезмерное разгибание встречает препятствие в сближении позвоночных дуг, к-рое и предотвращает вывих. Чрезмерное же сгибание, пригибая голову к груди, может сместить сочленовные отростки верхнего позвонка с нижнего (неполный В.), и при последующем выпрямлении позвоночника они могут соскользнуть дальше, устанавливаясь впереди сочленовных отростков нижнего позвонка (см. рисунок 21), «заскочив» за них (полный вывих). Здесь головной конец действует как сила одноплечего рычага с точкой опоры на обоих передних краях суставных частей нижележащего позвонка. Поэтому сгибательный вывих всегда двусторонний. При ротационном В. излишком бокового сгибания с растяжением связок вывихи сочленовный отросток верхнего позвонка упирается в дугу нижнего как в точку опоры, и при дальнейшем насилии получающегося, таким образом, одноплечего рычага на другой стороне сочленовные отростки разъединяются, повторяя форму сгибательного В., неполного или полного с зацеплением. На стороне же точки опоры рычага, т. е. там, где происходило его вращение, верхний суставной отросток вследствие растяжения капсулы сдвигается кзади от нижнего. Таким образом, в сущности,'и при ротационном В. происходит' смещение на обеих сторонах, но в противоположных направлениях. В виду того, что зацепление здесь происходит на одной стороне, ротационный В. иначе называется односторонним. Как сгибательный, так и ротационный В. наблюдаются лишь в шейной части—при резком сгибании в горизонтально расположенных суставных отростках: сгибательный—с полным разрывом сочленений обеих сторон, ротационный— лишь с меньшим разрывом на стороне точки вращения. Симптомы сгибательного В.: голова наклонена вперед,и подбородок почти касается грудины. Вследствие значительной подвижности и резких болей больные на ходу часто придерживают голову руками. На веере расходящихся остистых отростков глазом виден выступ остистого отростка нижележащего позвонка, и кверху от него прощупывается вдавление вышележащего . Выстоя-ние кпереди тела вышележащего позвонка затрудняет глотание; вывихнутый позвонок прощупывается через глотку или определяется ларингоскопией. При ротационном одностороннем В. положение различно, в зависимости от степени В. При неполном В. шея вытянута, а голова наклонена и повернута в здоровую сторону; при полном—склонена к груди и в сторону В. и ротирована в здоровую, а остистые отростки верхних позвонков отклонены в сторону В. Не менее важным симптомом обоих вывихов служат и нервные явления—в виде изменений чувствительности корешкового характера, парезов и параличей на верхних конечностях как следствие сдавления или повреждения корешков. Паралич четырех конечностей будет говорить о поражении вещества самого спинного мозга. Тяжесть этого рода изменений является решающей для прогноза. Смертельный исход нередок. Вправление позвонков — нелегкая задача даже и под наркозом. Неполные односторонние В. вправляются легче других—вытяя^ением по длине тела и поворотом в противоположную сторону; полные же В., т. е. те, где существует «зацепление», нуждаются в освобождении от него

Рисунок 21. Сгибательный вывих шейных позвонков с зацеплением.

сгибанием головы в сторону В., с ротацией в здоровую, при постоянном вытяжении. Освободившись, т. о., от зацепления и продолжая вытяжение, действуют теперь обратным маневром: отведением в здоровую и ротацией в сторону вывиха. Сгибательный В. рекомендуется превратить сначала в ротационный, односторонний, и затем производить его вправление, после чего—гипсовый ошейник на 4—6 недель. Чаще всего в шейной части происходят этого рода В. между IV—V, V—VI позвонками, т. е. в средней части шейных позвонков, где общая подвижность кпереди наибольшая. В области двух верхних позвонков, где хрящевых дисков нет, а сочленения широки, они укреплены настолько мощным связочным аппаратом, что В. здесь—редкое и исключительное явление. В. I позвонка с головы, или, вернее, В. головы с атланта, возможен или при резком сгибании или при ротации, но почти всегда со смертельным исходом. То же можно сказать и про В. атланта с эпи-строфея, если он не сопровождается переломом зубовидного отростка. Последний крепко связан с передней дугой атланта мощными поперечными связками и крепкими крыловидными и крестовидными с передним краем foraminis occipitalis magni. При резком наклоне головы с вытяжением (например, при повешении) связки эти могут разорваться; при движении атланта вперед зубовидный отросток раздавливает спинной мозг, и наступает моментальная смерть. Отломанный же зубовидный отросток идет с передней дугой атланта вперед, и спинной мозг не подвергается сдавлению. В грудной части позвоночник, будучи связан с ребрами, малоподвижен и дает смещения лишь после переломов сочленовных частей. То же можно сказать и про более подвижную поясничную часть, укрепленную мощными длинными и короткими связками. Здесь плоскости сочленений расположены во, фронтальном направлении и тем еще более препятствуют В. от сгибания, объем к-рого и здесь больше других родов движения. При гиперфлексии чаще здесь возможны переломы тел или сочленовных частей.—Явление, описанное впервые Киллианом (Killian) под видом спондилолиза и спондило-л и с т е з а, а Ламблем (Lanibl)—под названием «самовывих позвоночника», есть хрон. сползание тела L. V вперед и вниз с крестца как неизбежное следствие врожденного дефекта развития дужек на пространстве между суставными отростками, чаще всего—L. V. Описанная Турнером и его школой клиническая картина спондилолиза и спондилолистеза в наше время оказывается нередким явлением как у женщин, так и у мужчин. Острые проявления этого дефекта в виде спондилолистеза наблюдаются под влиянием резкого физ. насилия, подъема тяжести и т. п. У женщин повторная беременность может вызывать постепенное.развитие того же симптома. В. ключицы па обоих ее концах (lux. claviculae—sternalis и acromialis) наблюдаются довольно часто. В. грудинного конца—почти всегда передние и происходят от действия силы на переднюю поверхность

Рисунок 22.

плеча: образующимся при этом двуплечим рычагом, с точкой опоры на I ребре, передний конец ключицы выдается вперед, давая неполный или полный передний В. (lux. praesternalis; см. рисунок 22)—самый частый. Верхний В.—lux. suprasternalis—получается от удара на наружный конец ключицы также с образованием рычага с точкой опоры на I ребре. Задний В.—lux. retrosternalis (см. рисунок 23)-—обыкновенно происходит от прямого удара в грудь у грудинного конца ключицы. Все эти В. легко распознаются уже глазом по припухлости в области грудинного койца ключицы или по углублению па месте его прикрепления при заднем В. В последнем случае головка позади грудины давит на дыхательное горло и пищевод. Остальные В. не дают почти никаких нарушений функций. Акромиальные В. встречаются чаще грудинных в виде lux. supra-и infra-acromialis. Эти В. с разрывом лишь lig. acromio-clavicularis дают неполный В., полный же получается после разрыва и lig. coraco-clavicularis. Над-акромиальные В. происходят от удара сверху на acromion, — следовательно, здесь можно говорить о В. лопатки. Под-ак-ромиальные получаются от непосредственного насилия на наружный конец ключицы, которая смещается вниз и дает здесь ступенчатую выемку. Все эти В. настолько типичны, что устанавливаются даже глазом. Вправляются все В. ключицы простым давлением пальца, но так же легко они тотчас же выступают из-под пальца. Фиксирование повязками и пелотами также мало помогает удержанию концов. Иногда необходимо оперативное вмешательство—швы на сумку и связки с 3—4-недельной фиксацией всей конечности повязкой Дезо. Оперативному вмешательству особенно подлежат задние грудинные вь.вихи, чтобы предупредить возникновение осложнений со стороны дыхательного горла. В. грудины и ребер. В. грудины очень редки; известны лишь В. рукоятки и мечевидного отростка кзади от тела грудины.—В. ребер также настолько редкое явление, что нек-рые авторы сомневаются даже в возможности их существования. В. нижней челюсти составляют около 2,5% всех выв, хов и бывают одно- и двусторонние (см. рисунок 24); последние—чаще. Происходят от чрезмерного раскрытия рта при зевании, рвоте, при извлечении зубов, при введении желудочного зонда, реже— при резком, ударе сверху вниз по подбородку. Межсуставный хрящ, мениск, делит полость сустава нижней челюсти на две половины—верхнюю и нижнюю. При нормальном открытии рта сочленовные го-

Рисунок 23. Рисунок 22 и 23. Передний и задний вывихи грудинного конца ключицы (по

Bauer'y). ловки нижней челюсти смещаются вперед лишь по отношению мениска. При более сильном раскрытии рта челюстная головка скользит кпереди по суставной ямке уже вместе с мениском, пока предсуставный бугорок (tuberculum articulare) не остановит этого движения. Предрасполагающей причиной вывиха служит уплощение или недостаточное развитие предсуставного бугорка, что часто наблюдается у женщин. По этой причине и В. у них отмечается чаще, чем у мужчин. Механизм происхождения В. при быстром, широком раскрытии рта состоит в том, что одна или обе суставные головки нижней челюсти накатываются на предсуставный бугорок. Идущая от proces-sus styloideus по длине вертикальной ветви к углу нижней челюсти мощная связка lig. stylo-mandibulare сзади, а также и lig. spheno-mandibulare снутри при этом напрягаются. Нижнечелюстной угол, удерживаемый ими, как на вожжах, и оттягиваемый кзади и кверху, становится punc-tum fixum для всей челюсти как для рычага и сдвигает суставные головки еще кпереди от суставного бугорка. В этом положении головки с ущемленными менисками, помимо напряжения указанных связок, фиксируются напряжением жевательных мышц. Так. обр., создается невозможность челюстным головкам перескочить обратно через суставные бугорки. Симптомы двустороннего В.: рот пружинно открыт, подбородок выпячен вперед и пружинит. Прикус зубов невозможен, выделяется слюна, речь затруднена, щеки уплощены, кпереди от козелка—глубокая ямка. Суставная головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой, а под ней выпячиваются валиками жевательные мышцы. При одностороннем В. эти признаки—только на одной стороне. Челюсть менее фиксирована. Подбородок отклонен в здоровую сторону. Последнее обстоятельство важно, так как при переломе суставных отростков подбородок от-1 клонен в сторону перелома. Вправление Рисунок 24. Двусторонний удается легко и без вывих нижней челюсти. наркоза. Принцип его состоит в том, чтобы застрявшую спереди от предсуставного бугорка головку провести назад через выступ бугорка. С этой целью б-ной усаживается на низкое сиденье с опорой под затылком. По обоим рядам нижних зубов хирург кладет свои большие пальцы, по возможности доходя концами их до углов, а остальными пальцами захватывает нижнюю челюсть снаружи (см. рисунок 25). Делая угол нижней челюсти точкой вращения, хирург быстро производит давление пальцами на угол вниз и назад; подбородок делает при этом движение кверху и кзади. Если не удается сразу вправление обеих сторон, то необходимо попробовать вправить сначала одну сторону, потом другую. В противном

Рисунок 25. Вправление вывиха нижней челюсти.

случае вправление легко удается под наркозом. Повязка capistrum и жидкая пища в течение 2—3 недель, во избежание повторения В. Описаны случаи вправления застарелых В. нижней челюсти через 8 месяцев. При не-вправимых В., препятствующих акту жевания, показано кровавое вправление или резекция суставных концов. При наличии привычного В. рекомендуется впрыскивание в челюстной сустав или в окружность его Т-гае Jodi или спирта, и во всяком случае необходимо запретить широкое раскрытие рта. Вывих нижней челюсти кзади—чрезвычайно редкое явление. Получается при прямом насилии, напр., при ударе спереди по подбородку при закрытом рте. Суставные головки, резко сдвигаясь кзади, могут прободать слуховой проход. П. Привычные В. Могут сложиться такие условия, когда после В. капсула и связки остаются достаточно растянутыми для того,чтобы легко получился повторный В. Этому способствует и повреждение мышц, частично или целиком парализованных вследствие их разрывов или повреждения нервных ветвей, их питающих, как, напр., это имеется на плече—в виде повреждения ветвей п. axillaris. Различные моменты, ведущие к общему ослаблению организма, как тяжелая инфекция, голод и т. д., могут быть также предрасполагающими условиями. Чаще других привычные вывихи наблюдаются на плече, большом пальце, коленной чашке и нижней челюсти (о чем уже сказано выше). III. Врожденные В. (lux. congenitae) имеют свое образование еще в эмбриональном периоде. От них надо отличать В., получающиеся во время родового акта, носящие название lux. sub partu. Врожденные В. преимущественно встречаются на тазобедренном суставе (lux. coxae cong.), при чем односторонний наблюдается раза в два чаще двустороннего. Причины лежат в дефекте образования и задержке развития acetabuli и головки бедра. Относительно более широкий таз и ранняя закладка его у девочки являются предрасполагающим моментом к

Рисунок 2.6. Резко выраженный лордоз при двустороннем вывихе бедра.

образованию врожденного В. бедра, к-рый встречается у них раз в 7—8 чаще, чем у мальчиков. Признаки врожденного В. бедра обнаруживаются после того, как ребенок начинает становиться на ножки. Клинич. картина врожденного В. бедра: укорочение длины конечности с выстояни-ем trochanter'a кверху по отношению к Ро-зер-Нелатоновской линии; утиная походка, особенно резко выраженная при двустороннем вывихе, как следствие установки головки бедра кзади от сустава, а как компенсаторное явление этому — резко выраженный лордоз поясничной части позвоночника с наклоном таза вперед и откидыванием верхней части туловища кзади (см. рисунок26). Активные движения сустава нормальны, нередко подвижность его даже больше нормы, за исключением отведения, которое ограничено. Часто имеется подвижность головки по длине бедра. При нагрузке больной ноги наблюдается симптом Треиделеибурга: таз склоняется в здоровую сторону, а туловище— в больную; при этом ягодичная складка на здоровой ноге стоит ниже (см. рисунок 27). Симптом Тренделен-бурга является следствием подвижности

бедра по оси, при отсутствии костной фиксации головки и вследствие недостатка действия ягодичных мышц, точки прикрепления к-рых сближены. В этих условиях при нагрузке вывиха таз опускается в др. сторону настолько, пока на стороне В. он не упрется в нагру-я«аемое вывихну-Рисунок 28. «песочные часы» тое бедро. На рент- сумки coxae к 7—8-летне- т™™™™ Р„»мда му периоду врожденного геновском снимке вывиха бедра.           acetabulum умень- шено, уплощено, и головка стоит выше его; иногда она деформирована и повернута кпереди (anteversio) вследствие изгиба шейки, часто недоразвита и мала по сравнению со здоровой стороной (см. рисунок 37). Под влиянием отягощения суставная сумка, следующая за дви- Рисунок 27. Симптом Тренделенбурга, При нагрузке больной ноги таз склоняется в здоровую сторону, что видно по ягодичной складке, а туловище в больную, что видно по левой боковой складке. жением головки кверху, постепенно растягивается; перегибаясь через верхний край acetabuli, сумка в дальнейшем здесь склеивается, образуя род песочных часов (см. рисунок 28). Поэтому бескровное низведение головки и установка ее в acetabulum обычно ограничены определенной высотой стояния головки, достигающей невправимого положения к 7—8 годам. До этого времени, в раннем периоде, и чем раньше, тем вернее, необходимо производить попытки бескровного вправления по принципу, разработанному, гл. обр., Лоренцом (Lorenz). Под наркозом, в положении б-ного на спине, помощник удерживает таз двумя руками. При этом прежде всего необходимо устранить препятствие для вправления со стороны укороченных мышц. С этой целью производится сгибание в бедре и колене с вытяжением по длине оси бедра. Обхватывая согнутое колено правой рукой, хирург

Рисунок 29. Положение конечностей и фиксация

вправленного врожденного двустороннего вывиха бедра. старается теперь продвинуть головку через сужение суставной сумки. Вытяжением, отведением и ротацией бедра кнаружи вместе с давлением левой рукой на большой вертел головка проводится по заднему краю ямки и втискивается в нее через сужение капсулы. Для удержания ее на месте в этом «лягушечьем» положении должна быть наложена гипсовая повязка (см. рисунок 29) с захватом голени и тазового пояса, с давлением тотчас выше большого вертела. Продолжительность пребывания в этой повязке от 2 до 3 мес, затем постепенное приведение конечности, естественное (при хождении на костылях) или же повязками. В случаях, где указанный срок для бескровного вправления упущен,—в более позднем возрасте, чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, когда укорочение конечности велико и когда боли при нагрузке сильно беспокоят, нередко приходится прибегать к паллиативным операциям, к к-рым принадлежат: 1. Лоренц-Байеровская косая остеотомия, с установлением дистального отломка на уровне старой вертлужной впадины. При

резко отведенной конечности, из головки, шейки и срастающегося под углом места перелома ниже trochanter minor получается «вилка» с широкой площадью соприкосновения таза на обоих ее концах (см. рисунок 30).—2. Навес из сбитой наружной половины толщи подвздошной кости—по идее Кенига. Эта операция особенно показана там, где, при наличии болей и симптома Тренделенбурга, еще имеется и резкая подвижность бедра по оси. При наличии же Luxa-tionspfanne и в тех случаях, где симп-. том Тренделенбур-! га, так. обр., зависит от недостаточ-,^ ного действия яго- ■ дичных мышц (как и при coxa vara), вследствие сближения их точек прикрепления, выгодно сделать пересадку trochanter'а книзу при резко отведенном бедре(опе- Рис, 30. «Вилка» косой рация Veau-Lamy). остеотомии бедра под tro-

Rre чти паллиатив- chanter minor при заста-все d«i паллиатив         м Ерожденном вывихе ные операции при                бедра. надлежащих показаниях уменьшают боли и симптом Тренделенбурга и улучшают походку.—В числе врожденных суставных дефектов развития, могущих вести к вывиху, следует упомянуть о дефектах колена.—Lux. sub partu чаще наблюдаются в плечевом суставе и на головке радиуса—нередко вместе с повреждением во время родов plexus bra-chialis. Созданный, т. о., дефект развития с ростом прогрессирует, пока какая-либо травма не заставит обратить внимание пациента на рис. si. паралитический страдание, к-рое по-вывих тазобедренного су- этому может ложно става с наличностью соха оцениваться иногда vaiga.               как травматическое. На др. суставах врожденые и родовые вывихи наблюдаются чрезвычайно редко. IV. Паралитические В. возникают на почве болтающегося сустава, когда поражены все мышцы его и капсула сильно растягивается, особенно—при нагрузке. Но и при частично оставшихся мышцах работа последних может способствовать В., который при параличах наблюдается, главным образом, на круглых суставах—плечевом и тазобедренном (см. рисунок 31). Лечебные методы— артродез или фасцио-суспенсия на плечевом суставе (см. В. плеча) и применение идеи Кенига на тазобедренном суставе. V. Патологические В. являются следствием или длительного растяжения капсулы эксудатом или разрушительной работы инфекции на костных суставных концах, чаще всего туб. характера. Смещение зависит от нагрузки на больной сустав и тяги мышц. Так, напр., при воспалительном процессе в головке плеча сильные дельтовидные и лопаточные мышцы тянут плечо кверху, а туловищные (latissimus dorsi и рес-toralis)—внутрь. Т.о., получается смещение плеча кверху и медиально. При коксите, разрушающем acetabulum и головку, последняя при нагрузке и без нее,, благодаря контрактуре m. ilio-psoas и ягодичных мышц, смещается кверху (см. рисунок 38). В коленном суставе мышечная контрактура флексоров, которые повсюду сильнее экстенсоров, берет перевес над quadriceps 'ом и, сгибая сначала колено, как вожжами стягивает потом разрушенный конец большеберцовой кости кзади, образуя подвывих колена кзади (см. рисунок 39). Заметная часто уже на-глаз клиническая картина пат. В. пополняется измерением конечности, высотой стояния классических точек и рентгеновским снимком, к-рый говорит о той или иной степени разрушения костных концов и о полном В. или подвывихе их. Лечение их редрессацией или постоянным вытяжением различного рода аппаратами является обычно сопутствующим лечению самих суставных заболеваний. Лит.: Бобров А. А., Учение о вывихах, М., 18Уо; Джанелидзе Ю. Ю., Вывихи тазобедренного сустава («Юбилейный сборник проф. И. И. Грекова», П., 1921); его же, Новый способ вправления вывиха плеча, «Вестник хирургии и пограничных областей», т. 1,кн. 3, 1922; Поленов А. Л., Основы практическ. травматологии, Ленинград, 1927; Wullstein L. u. Wi 1ms M., Руководство по хирургии, СПБ, 1913; С т у к к е й Л. Г., К вопросу об оперативном лечении привычного вывиха плечевого сустава, «Русский врач», 1915, № 35; Турпер Г. И., О переднем вывихе плеча и об осложнении его отрывом большого бугорка, ibidem, 1902, № 4; Т и х о в П., Частная хирургия, т. III, П., 1917; Bauer К., Fracturen u. Luxationen. Ein kurzgefasstes Lehrbuch fur Arzte und Studierende, В., 1927; Bigelow H., The mechanism of dislocation a. fracture of the hip, with the reduction of the dislocations by the flexion method, Philadelphia, 1869; Cooper A., A treatise on dislocations a. fractures, London, 1844; Helferich H., Atlas und Grund-riss der traumatischen Fracturen und Luxationen, Munchen, 1914; Kocher T h., Eine neue Reducti-onsmethode f. Schulterverrenkung, Berliner klinische Wochenschrlft, 1870, № 9; Lejars F., Traite de chirurgie d'urgence, v. I, II, P., 1921; Mai-gaigne Т., Traite des fractures et des luxations, v. II, P., 1855; Wilson Ph. a. Cochrane W., Fractures and dislocations, Washington—Philadelphia, 1925.                                            С. Новотельное.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Смотреть что такое "ВЫВИХИ" в других словарях:

  • ВЫВИХИ — – стойкое взаимное смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, сопровождающееся нарушением функции сустава. При полном вывихе суставные поверхности сместившихся костей полностью теряют соприкосновение …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ВЫВИХИ — Арника, 3х, 3 и бвр характерно наличие экхимозов, кровоподтеков, растяжений, вывихов с выраженными болями в поврежденных мышцах, суставах. Слабость, разбитость. Боли в поврежденных местах, особенно при дотрагивании, движении.Аммониум карбоникум,… …   Справочник по гомеопатии

  • Вывихи — …   Википедия

  • ПОЗВОНОЧНИК — ПОЗВОНОЧНИК. Содержание: I. Сравнительная анатомия и онтогенез...... 10G II. Анатомия..............,....... 111 III. Методы исследования............... 125 IV. Патология П.................... 130 V. Операции на П. ........ ,.......... 156 VІ.… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ — (articulatio humeri) образован сочленовной (вогнутой) поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) и головкой плечевой кости. Сустав этот относится к наиболее подвижным. Ограничение движений в нем в значительной степени затрудняет… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Позвоночник — I Позвоночник Позвоночник (columna vertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3 4 копчиковых), между которыми… …   Медицинская энциклопедия

  • Вы́вихи — (luxatio, единственное число) стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава. Термином «вывих» обозначают также нарушения взаимоотношений …   Медицинская энциклопедия

  • Плечевой сустав — I Плечевой сустав (articulatio humeri) шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща так называемой суставной губой. Через полость сустава… …   Медицинская энциклопедия

  • Кисть — I (manus) дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между Предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава (Лучезапястный сустав), расположенная на 1 см выше линии между… …   Медицинская энциклопедия

  • Вывих — правого голеностопного сустава …   Википедия

Книги

Другие книги по запросу «ВЫВИХИ» >>


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.